Estimando el desarrollo comunicológico en infantes de alto riesgo

Flor Ossorio Henríquez

El intelecto, trasciende la forma, pasa por encima de la paredes, detecta instintivamente similitudes entre cosas inconexas y reduce todo a unos pocos principios.

Ralph W. Emerson
Intellect, 1841.

1. Introducción.

2. ¿Qué es lo que estamos estimando?

Desde los primeros días de vida el infante exhibe una serie de conductas que van dirigidas a satisfacer sus necesidades básicas: hambre, sueño, alivio al dolor o a la incomodidad, estabilizar la temperatura corporal, entre otras. Estas necesidades se expresan de la única manera que dispone el infante para hacerlo: el llanto. El encargado, que en la mayoría de los casos es la madre, aprende rápidamente a interpretar cuál es la necesidad específica del infante en un momento dado. Esta identificación está basada principalmente en dos aspectos: las rutinas diarias del bebé y el llanto diferenciado. Ciertamente el infante es capaz de emitir un llanto específico para expresar cada necesidad. El encargado o la encargada, por su parte, puede interpretar cada clase específica de llanto y satisfacerla de manera precisa. Es así como se inicia el vínculo de comunicación entre el infante y su encargada o encargado.

Este vínculo de comunicación seguirá afinándose y enriqueciéndose. Por un lado, el bebé, hacia los tres meses de edad, no sólo comunica sus necesidades básicas sino que amplia su repertorio para incluir otros reclamos. Entre los reclamos del infante encontramos los siguientes: que se le preste atención, cambiar de actividad o de posición, o simplemente jugar. El encargado o encargada, por su parte, estimulado por los cambios de conducta que el bebé manifiesta, se torna más selectivo en el tipo de conducta que promueve con su atención o que simplemente ignora. Como resultado de esta dinámica el bebé afina su actuación y es más consistente al ejecutar aquellas conductas que generan acciones por parte del encargado o encargada dirigidas a safisfacer sus necesidades.

Para ilustrar mejor la dinámica comunicológica que se establece entre el infante y su encargado veremos en los diagramas que siguen una serie de conductas que comparten tanto el infante como su encargado o encargada, conductas que van dirigidas a enriquecer el repertorio comunicológico del infante. Estas conductas son también precursoras del desarrollo fonológico y del lenguaje receptivo y expresivo. Los números al lado de cada destreza comunicológica indican el desarrollo que estas facilitan: 1= área receptiva; 2=área fonológica; 3=área expresiva; 4=área pragmática; 5= todas las áreas.

Diagrama 1:

Diagrama 2:

Diagrama 3:

La maduración gradual del uso del sistema fonológico y la ampliación del repertorio de vocabulario receptivo y expresivo, representan etapas más adelantadas del desarrollo comunicológico mas no el comienzo del mismo. Lo importante es no perder de vista que las conductas anteriormente señaladas (Diagramas 1, 2 y 3) representan la base de ese desarrollo y, más aún, que estas destrezas iniciales nunca desaparecen y están presentes en el marco comunicológico del adulto porque son esenciales para la comunicación humana.

Cuando nos preguntamos lo que estamos evaluando o estimando en la conducta comunicológica de los infantes y bamboleantes es imprescindible tomar nota de la presencia o ausencia de éstas conductas. Dependiendo de la edad del individuo se añaden otras conductas comunicológicas más complejas a nuestro repertorio de aspectos a estimar.

3. ¿Cómo y bajo qué circunstancias hacemos la estimación del estado del desarrollo comunicológico?

Provocar la aparición de la conducta que queremos estimar en los infantes y bamboleantes requiere una gran creatividad y versatilidad, tanto en la recreación del ambiente como en la variedad y especificidad de los materiales que se usan. Muchas escalas de evaluación se basan en la información que brindan los padres o tutores con respecto a la conducta comunicológica del infante. No requiere que el clínico verifique personalmente la información ofrecida por el padre. Nuestra experiencia cuando evaluamos infantes indica que si combinamos la observación directa con la información que brindan los padres, obtenemos un estimado más completo del estatus comunicológico del individuo.

Casi nunca obtenemos el resultado esperado al inicio de nuestra intervención directa con el infante. Los infantes mayores de seis meses se tornan cautelosos con los extraños y tienden a esconderse en la falda del padre o la madre, o a quedarse quietos, sólo observando. Si el clínico los ignora de primera intención y se dirige a los padres es frecuente observar que comienzan a llamar la atención exhibiendo una conducta de protesta que se manifiesta produciendo vocales con patrones de entonación, balbuceo canónico, tirando objetos al piso o, dependiendo del grado de adaptabilidad del infante y su edad --corregida o cronológica--, con llanto o rabieta.

Con regularidad notamos que nuestro acercamiento inicial al infante marca la pauta a seguir, solo que, para garantizar mejores resultados, nuestro acercamiento inicial debe ocurrir después de que el infante haya iniciado su acercamiento y no antes. Por lo general, el acercamiento que podemos lograr a lo que el infante es capaz, desde el punto de vista comunicológico, depende estrictamente del infante, esto es, es él quien marca la pauta. El clínico, puesto que es un extraño, es solamente un seguidor o imitador de conductas, nunca un promotor; esto en primera instancia. En el momento en que la conducta del infante reclama del clínico más participación, éste puede proceder a interpretar la conducta del infante con comentarios apreciativos, como por ejemplo: "¡Ah, qué bien, eso te gusta!"; o, "claro, eso te gusta"; o, "creo que así está mejor". Puede unirse a la acción del infante con comentarios tales como: "¡Oh!, se te cayó"; o, "mira cuántas cosas tiene en las manos". Luego de que el infante lo haya incluido en su espacio de interacción el evaluador puede iniciar conductas que le permitan afinar su estimación comunicológica.

Verificar que una conducta dada está presente es crucial para nuestra estimación. Por lo tanto, debe provocarse la presencia de dicha conducta más de una vez para descartar que la misma haya aparecido de forma casual. Por ejemplo: si nos ha parecido que el infante dijo "dame", debemos recrear las circunstancias para que lo vuelva a decir y así verificar que eso fue lo que dijo. Los gestos y expresiones faciales que utilizan nos permiten apreciar cuanta información le está llegando, con cuanta rápidez y con que precisión capta los estímulos visuales y auditivos que se le presentan. Un comentario por parte del clínico, como por ejemplo: "El bebé está llorando" (refiriéndose al infante mismo o una fotografía o grabación de un bebé llorando), puede provocar expresiones faciales que indican tanto asombro como compasión.

La ausencia de respuestas, las respuestas retrasadas o inapropiadas, así como las esperadas, nos ofrecen una gama amplia de información que nos permite realizar un buen estimado del estatus comunicológico. Ante todo, repetir el estímulo para verificar si ese patrón de no-respuesta, respuesta retrasada, respuesta "correcta", respuesta "incorrecta" se repite. Podemos validar nuestra estimación si cambiamos los materiales, varíamos la entonación o pedimos a la mamá o al papá que realice la actividad. Por lo general, involucrar a los padres en el proceso tiene como consecuencia una mejor comprensión por parte de éstos de lo que queremos estimar; les permite ser más efectivos tanto en la interacción con el infante como en la cantidad de los ejemplos que proporciona sobre la conducta del infante. La cantidad y calidad de los datos que un padre debidamente implicado puede proporcionar es de un valor incalculable para nuestra estimación.

4. ¿Qué valor predictivo tiene nuestra estimación?

Varios autores han hablado de este tema y han mencionado aspectos tales como la edad de la primera palabra, la complejidad fonológica en el balbuceo canónico, el repertorio de vocabulario, etc., como factores relacionados a la predictividad. El valor predictivo de estos elementos se aplica a la población de niños mayores de dieciocho meses. Pero, ¿no hay elementos en la conducta del infante que puedan servirnos de predictores?

Considerando que la producción de la primera palabra ocurre en algún momento entre los nueve y los doce meses y que a los dieciocho meses un infante puede llegar a tener hasta veinte palabras, no puede dejarse pasar por alto la importancia de este hito del desarrollo. El niño se mueve de cero a veinte palabras en aproximadamente seis meses, casi una palabra nueva por semana: ¡toda una hazaña! Entender cómo lo logra nos ayuda a encontrar esos precursores o predictores del desarrollo comunicológico exitoso. La ausencia de estos precursores representa una señal de alarma y por ende, nos obliga a actuar agresivamente para garantizar la presencia de los mismos en la conducta del infante. El predictor primario es el contacto visual. Un infante a quién no parece interesarle mirar a su interlocutor es un infante que no atiende y por lo tanto, no entiende de qué se trata la relación oyente-parlante, y viceversa. Esto tiene un efecto directo en la toma de turnos y en el desarrollo fonológico, así como en el desarrollo de patrones de imitación. En otras palabras, la ausencia o deficiencia en el contacto visual por parte del infante trastoca todo su desarrollo comunicológico futuro. Nótese que no estamos implicando que la ausencia o la pobreza del contacto visual del infante cause retraso en el desarrollo comunicológico, sino que lo trastoca. Lo hace débil porque carece de la información que éste da, tanto en nuestra capacidad de oyentes como en nuestra capacidad de parlantes.

¿Qué provoca la ausencia o pobreza del contacto visual? No hemos encontrado en la literatura información que lo explique, pero si hemos visto que la mayor parte de los infantes que presentan este trastorno tienen indicadores de problemas perceptuales, sensoriales o una combinación de ambos. Presentan también bajo nivel de tolerancia y autorregulación. No es posible establecer si el contacto visual ausente o pobre es causa o efecto de los indicadores arriba mencionados, pero parece más lógico inclinarse a pensar que son los trastornos de índole sensorial- perceptual los que debilitan la destreza del contacto visual.

Otro predictor importante es la complejidad fonológica unida a los patrones de entonación. Hemos encontrado que la gran mayoría de los infantes prematuros con un repertorio de cuatro o más sonidos consonánticos --y que no presentan otros indicadores de problemas- - obtienen cocientes de lenguaje de más de 80% a los nueve meses, y que la tendencia de este cociente es a aumentar. Estos infantes intercalan en su balbuceo patrones de entonación variados y ambas destrezas parecen ser inseparables, esto es, si el balbuceo es rico en consonantes los patrones de entonación son variados.

Un predictor relacionado al aspecto comunicológico es la capacidad de entender y permanecer en la tarea. Los niños que se desconectan fácilmente tienden a tener retrasos significativos en el desarrollo del lenguaje, y esto prácticamente sin excepción. No podemos perder de vista que esta incapacidad para atender puede y casi siempre está relacionada con pérdida auditiva asociada a otitis media.

En fin, estimar el desarrollo comunicológico de los infantes representa un ejercicio complejo. Nos impone la tarea de equilibrar múltiples factores que inciden en el momento de la estimación para poder controlarlos y llegar así a conclusiones válidas. Nos coloca en la obligación de considerar todos y cada uno de los factores que pueden afectar nuestra estimación. Y nos compromete, finalmente, con la responsablidad indelegable de hacerlo eficientemente.

5. El enfoque transdisciplinario en el manejo de infantes.

Este modelo, como cualquier otro, ha sufrido y continuará sufriendo cambios hasta lograr su funcionamiento óptimo, pero sin duda alguna prevalecerá porque posee al menos tres características que lo hacen atractivo. En primer lugar, es flexible; en segundo lugar, permite la aplicación de un número infinito de recursos, desde los padres y otros miembros de la familia, hasta la "señora que cuida al nene"; en tercer lugar, es costo-efectivo ya que se puede optimizar la labor de cada miembro del equipo.

El modelo transdisciplinario pretende ofrecer una visión global, coherente y funcional del estado del desarrollo de un individuo. Esta visión del estado del desarrollo es siempre global porque la estimación de cada aspecto del desarrollo es simultánea. Por simultánea se entiende que ocurre al mismo tiempo y en el mismo espacio. Lo que cada miembro del equipo realiza es la estimación de una misma conducta. Pongamos, por ejemplo, que la conducta en cuestión es localizar el sonido. Mientras el audiólogo o audióloga toma nota de si el niño localiza o no el sonido, el terapista ocupacional toma nota del movimiento y el tono muscular del cuello del niño cuando gira la cabeza. El o la psicóloga observa el grado de alertez que el niño exhibe, y él o la patóloga del habla está atenta de si la respuesta de localización va acompañada de vocalizaciones.

La ventaja --entre otras-- de este modelo es que las observaciones y estimaciones de conducta se validan al constatar y contrastar las que hace cada profesional.

De la misma manera, mientras más compleja es la destreza más elementos de apreciación se hacen necesarios para examinarlos en su justa perspectiva. Evaluar conducta es un ejercicio intrincado que requiere mucha intuición, percepción y capacidad de análisis; requiere, en fin, de una capacidad notable para hacer juicios rápidos y acertados con poca información. Cuando un profesional es parte de un equipo transdisciplinario cuenta siempre con un apoyo para enriquecer y complementar sus propias habilidades y destrezas profesionales.

Luego de haber trabajado como parte de un equipo transdisciplinario por diez años, se hace necesario decir que mi visión sobre lo que es conducta y desarrollo de infantes se ha ampliado enormemente. Tengo que darle las gracias a mis compañeras de trabajo por ello.

Nota